En kasuistikrapport om reparation af sekundær fraktur af den proksimale metakarpale ende af radius og ulna

1. Sagsoplysninger

1.1 Grundlæggende oplysninger

Hund (ved navn Fuhua), 4 år gammel, han, 12 kg. Præsentationsdato: 2. april 2009. 1.2 Sygehistorie

Denne patient var tidligere blevet set på vores hospital den 17. januar 2009. På det tidspunkt var hunden ekstremt nervøs og bange for at røre jorden med sin venstre forben. Patienten klagede over at være blevet ramt af en bil natten før. Klinisk undersøgelse viste ingen andre abnormiteter. For at bestemme omfanget af skaden på det berørte lem blev der taget et anteroposteriort røntgenbillede af begge forben (se billedet nedenfor til venstre).

Patienten blev diagnosticeret med en tværgående fraktur af den proximale metakarpale ende af radius og ulna i venstre forben, hvilket krævede intern fiksering. Da ejeren ikke havde råd til operationen, valgte de ekstern fiksering med en skinne og vendte efterfølgende hjem for at komme sig. Patienten vendte tilbage til vores hospital den 2. april 2009 og klagede over langsom bedring efter at have gennemgået intern fiksering på et andet hospital to måneder tidligere. Desuden præsenterede patienten sig på vores hospital med postoperative abnormiteter og ingen bedring, hvilket førte til patientens tilbagevenden.

1.3 Klinisk undersøgelse

Hundens T-, P- og R-målinger var normale, og dens ernæringsstatus var god. Kost-, tarm- og urinvejsforstyrrelser var normale, og dens mentale tilstand var god. Hunden havde halthed i venstre forben, og lemmet var alvorligt deformeret på stedet for den oprindelige fraktur. En lokaliseret medialt fremspring på 5 x 3 x 3 cm var til stede. Palpation afslørede en fast, ikke-fluktuerende og smertefri masse med intakt epidermis.

1.4 Røntgen- og laboratorieundersøgelse

Røntgenundersøgelse viste en 4 x 75 dobbelthulsplade fastgjort til højre side af radiusstumpen med cirkulær ligaturtråd. Det oprindelige fraktursted var signifikant forskudt medialt og anteriort i radius og ulna. Der var dannet omfattende callus ved ulnarstumpen, og der var knoglehyperplasi i radius. Blodprøver og biokemiske analyser var stort set normale med et PLT-tal på 130 x 109/L (175-500). Neurologisk undersøgelse viste ingen signifikante abnormiteter.

1.5 Behandlingsplan og procedure

Resumé og diskussion 2.

2.1 Kirurgisk anatomi, valg af tilgang og valg af ortopædisk implantat

2.1.1 Muskelgrupper

Musklerne i underarmen og forfoden virker på håndleds- og fingerleddene. Deres mavemuskler er placeret på underarmens dorsolaterale og palmare overflader. De fleste er spindelformede muskler med flere sener, der udgår fra den distale humerus og de proksimale underarmsknogler og går over i sener nær håndledsleddet. Andre er omsluttet af seneskeder. Forbensmusklerne kan opdeles i dorsolaterale og palmare muskler.

De dorsolaterale muskler, fra anterior til posterior, omfatter extensor carpi radialis, extensor digitorum communis og extensor digitorum lateralis. Dybt nede under extensor digitorum ved den nedre del af underarmen ligger håndleddets skrå ekstensorer.

Extensor carpi radialis strækker håndleddet og stabiliserer skulder-, albue- og håndledsleddene under stående stilling. Extensor digitorum communis strækker fingre og håndled og bøjer også albuen. De laterale extensor digitorum muskler strækker fingre og håndled. Det overfladiske lag af palmarmusklerne består af håndledsbøjere, herunder lateral flexor carpi, radial flexor carpi og ulnar flexor carpi. Det dybe lag består af fingerbøjere, herunder superficial flexor digitorum og profundus flexorer. Den laterale flexor carpi bøjer håndleddet og strækker albuen; ulnar flexor carpi bøjer håndleddet og strækker albuen; radial flexor carpi bøjer håndleddet og strækker albuen. De superficial flexor digitorum flexorer bøjer fingeren og håndleddet under træning og opretholder vinklerne på leddene under albuen under stående stilling, hvorved kropsvægten understøttes. De dybe flexor digitorum flexorer fungerer på samme måde som den superficial flexor digitorum.

2.1.2 Blodkar og nerver

Forbenets arterier og vener udgår fra de aksillære arterier og vener og er fordelt i underarmens muskler og hud. Hovedvenen, som udgår fra aksillærvenen og når direkte til den ventrale side af håndleddet, har den største indflydelse på operationsstedet. Der skal udvises særlig forsigtighed ved adskillelse af musklerne. Skader kan let føre til dårlig blodforsyning til det berørte lem.

Forbensnerverne omfatter den overfladiske gren af ​​cirkumflexnerven, den distale gren af ​​ulnarnerven og mediannerven.

2.1.3 Valg af kirurgisk tilgang

Til denne type fraktur anvendes to tilgange, mediale og laterale, afhængigt af kirurgens præference. Forskellen mellem disse to tilgange er, at den laterale tilgang giver bedre visualisering af de radiale og ulnære strukturer og har færre vaskulære og nervefordelinger end den mediale tilgang. I dette tilfælde mener forfatteren, at den laterale tilgang er mere intuitiv, direkte og giver mere biomekanisk nøjagtige implantatbelastningsforhold.

2.1.4 Valg og implantation af ortopædiske implantater

Til denne type fraktur anbefales pladefiksering. Afhængigt af hundens størrelse og vægt kan intramedullær sømning eller trådplacering også anvendes til at øge stabilitet og bæreevne. Forfatteren mener, at en plade med mindst tre huller bør vælges for at maksimere den parallelle justering af de to frakturerede knogler. I dette tilfælde blev en 4x60 kompressionsplade valgt. På grund af den omfattende kallusdannelse ved frakturenderne blev kallusen fjernet for at sikre optimal heling af lemmerne. Implantatstedet blev valgt til at være den forreste medianflade af radius.

2.2 Diskussion

2.2.1 Definition

Denne type fraktur skyldes ofte en pludselig ydre påvirkning. Dyret kan halte eller hoppe. Muskel- og subkutant ødem er almindeligt i den akutte skadefase. Kirurgi udføres normalt 3-5 dage efter skaden, når den lokale hævelse er forsvundet, og smerten er aftaget.

2.2.2 Valg af fikseringsmetode

Intern fiksering er den foretrukne metode til denne type fraktur.

2.2.3 Valg af kirurgisk metode

Ved frakturkirurgi bør den valgte fremgangsmåde tage hensyn til skadestedet; dyreart, størrelse og bygning; frakturtypen; graden af ​​bløddelsskade og risikoen for postoperativ infektion. Vi skal sikre, at operationsstedets anatomi og fysiologiske funktion minimeres. I dette tilfælde mener forfatteren, at den laterale tilgang giver fordele såsom lettere dissektion, mindre vævsskade og lettere adgang til sårstedet. 2.2.4 Kirurgi

Håndleddet bør bandageres med en steril bandage for at forhindre kontaminering af operationsstedet og lette adgangen. Ved sekundær frakturreparation kræver omfattende callus eller ny knogledannelse ved frakturenderne minimal dissektion under operationen for at undgå at kompromittere den kirurgiske kvalitet (i dette tilfælde øgede omfattende callusvækst på radius- og ulnærperiosteum dissektionen betydeligt). Postoperative røntgenbilleder er særligt vigtige for at sikre tilstrækkelig frakturreduktion og korrekt implantatstørrelse og -placering (for at undgå kontaminering af såret under proceduren).

2.2.5 Postoperativ restitution

Streng præoperativ evaluering, omhyggelig intraoperativ teknik og omhyggelig postoperativ pleje er afgørende for heling efter frakturer. Generelt forekommer periosteal hyperplasi og callusdannelse 20 dage efter operationen; ny knogle begynder at dannes ved frakturenderne 30-40 dage senere; helingen er fuldført inden for 3 måneder; og callusabsorption begynder efter 6 måneder, hvilket i sidste ende genopretter frakturenderne til en flad overflade.

2.2.6 Fjernelse af ortopædiske implantater

Beslutningen om at fjerne et ortopædisk implantat afhænger af graden af ​​knogleheling og patientens præference.

3. Lærdomme

Forfatteren mener, at der er tre årsager til den første operations fiasko i dette tilfælde: For det første var pladevalget upassende. Pladen med to huller havde ekstremt dårlig stabilitet. Selvom kirurgen udførte en cirkulær trådligatur på det berørte område, var effekten stadig utilfredsstillende. For det andet var skruerne boret for tyndt og for tæt på stumpen. Utilstrækkelig skrueindgreb kan let føre til, at skruen løsner sig, mens det at være for tæt på stumpen også kan få skruerne til at bevæge sig og brække knoglen. For det tredje blev ekstern fiksering ikke brugt til denne hund. Ekstern fiksering spiller en afgørende rolle efter ortopædkirurgi på grund af dens effektive bærende egenskaber og modstand mod vridning og stød. Derudover var der nogle mindre fejl under den første operation, såsom trådligaturmetoden. På grund af pladens glatte overflade kunne tråden let bevæge sig frit og blive en byrde i stedet for at opfylde sit formål. Passende riller kunne indgraveres på den intakte knogleoverflade for at øge trådens stabilitet. Pladen blev også trimmet. Beskadigelse af selve pladen anbefales kraftigt. Disse faktorer påvirker også operationens succes. En vellykket ortopædkirurgi stiller høje krav til kirurgen, udstyret og sygeplejepersonalet. Nøglefaktorerne er følgende:

Kirurgens fremragende kommunikationsevner: Ortopædisk kirurgi er ofte dyrt, og patientens psykologiske forskelle, økonomiske tolerance og tillid til hospitalets medicinske teknologi kan direkte afgøre, om operationen kan forløbe gnidningsløst.